怎样做一名优秀的内镜医生
HowtoBeanExcellentEndoscopicSurgeon
郎景和（中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院妇产科100730）
LANGJing-he
作者简介郎景和（1940-），男，吉林人，主任医师、教授、博士生导师。现任中华医学会妇产科学会主任委员，中国妇科内镜学组及盆底功能障碍性疾病肿瘤学组组长，中华医学会主任委员，中国科普作家协会副理事长。
怎样做一名优秀的妇科内镜医生？我想主要有五个方面的问题。第一个是妇科内镜，作为一个微创外科，是二十一世纪外科医生和妇产科医生必备的技术。无论是在县级医院，还是在省级医院，这是一项基本技术。第二个是如何选择手术的适应证。就像我们做任何手术一样，要选择一个最适合的手术方式。实际上就是要选择什么样的病人适合做腹腔镜手术。第三个就是用这样一个手术方式来诊断治疗病人，要掌握这个病诊断治疗的基本原则。第四个就是要掌握一些基本的要领来预防或者避免并发症的发生。最后一个就是讲怎样培训自己成为一个合格的、优秀的妇科内镜医生。腹腔镜或者内镜手术，作为一个微创手术已经成为外科的一场革命。它日新月异地发展，成为现代外科的一种主流手术方式，与开腹手术和阴道手术一样，成为妇科手术的三大基本技术。妇产科医生要像会做开腹手术、阴道手术一样会做内镜手术。
内镜手术在近百年有着非常大的发展，尤其是近、一二十年，发展非常迅速，它的优点很突出，适应证也不断扩大。以前炎症是禁忌证，妊娠是禁忌证，但是目前这些都可以认为是适应证。内镜技术应用很广阔，是妇科医生的必备技能。
应该说腹腔镜手术是外科技术的一场革命。它把现代科学技术与现代医学结合起来，把电子信息、光导技术及能量传导技术结合起来。我们说，各种镜子是一种视觉的延长，把我们的目光送到各种有腔器官中，如各种新的导管系统、腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜等。内镜医生要改变自己的三个观念：一是要改变自己的思维观念，因为你不是打开肚子看，而是通过荧光屏看，通过镜子来看，要把自己的眼睛、手，跟你看见的电视屏幕三方联系起来、协调起来。技术观念：不是用你自己的手指头来做手术，而是用两个器械棒来做。操作技巧也不一样。打结跟我们手打结不一样，烧、剪、切都不一样。我们要改变思维观念，改变技术路线，改变操作技巧来适应一种显微外科，或者腔镜外科的手术。
21世纪是内镜外科的时代。前两年在法国开的一个内镜会议上，大家都说，在新世纪的前四分之一，妇科的绝大多数手术都可以通过内镜来完成。德国有名的一个腹腔镜专家叫Semm，他是一个腹腔镜的狂人，贡献不可磨灭。他说，没有腹腔镜下他不能完成的手术。是口吐狂言吗？不是。妇产科学界在上世纪初就开始做内镜手术，在70年代有了非常大的发展。在美国，早在70年代初，腹腔镜检查已经成为仅次于刮宫术的一种检查。以后有Phillips，第一届美国妇科腹腔镜医师协会的主席，妇产科学界一名非常知名的妇科腹腔镜专家，把妇科腹腔镜推上了一个新的轨道。1988年Reich发明了腹腔镜子宫切除术，把腹腔镜手术提高到一个新的台阶。后来Querlen开始做腹腔镜下盆腔淋巴结清除。到底腹腔镜能做什么？到底有没有腹腔镜不能做的呢？
中国2000年成立中国妇科内镜学组。2001年11月在北京举行了第一次会议。2003年在重庆举行第二次会议。2006年要在广州开第三次会议。我们曾经做过一个调查。腹腔镜的诊断和治疗，在中国，在省级医院95％以上已经开展。在地市级超过90％，县级60％。但这个结果是在参加腹腔镜会议的医院中的调查结果，实际可能没有那么高。但腹腔镜在我国还是比较普遍的。
腹腔镜显示出非常明显的优越性。在妇科急腹症的及时诊断、及时处理上有很大的优越性。常见的急腹症、未破裂的输卵管妊娠可以保留其输卵管；破裂的输卵管妊娠，如果有比较熟练的腹腔镜技术，也可以迅速完成手术。黄体破裂也可以及时诊断，可以免除因为几百毫升的出血而开腹手术。卵巢囊肿扭转，巧囊破裂，都可以得到及时的诊断和处理。以前，盆腔脓肿是腹腔镜的禁忌证，但是，研究表明，盆腔脓肿早期手术探查，可以把腹腔冲洗干净，对减少盆腔粘连、降低输卵管的堵塞风险都有好处。慢性的盆腔疼痛腹腔镜治疗也有很好的效果。妇科急腹症是腹腔镜最好的适应证，有时候它也是衡量腹腔镜手术开展水平的尺度。北京协和医院的妇科的急腹症几乎100％都是用腹腔镜来完成。第二个是妇科的良性肿瘤。比如卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、输卵管积水等，都是很好的腹腔镜适应证。盆腔粘连、假囊、盆腔炎都是腹腔镜的首选方式。第三个是子宫内膜异位症。腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准。腹腔镜手术也是子宫内膜异位症最应该首选的手术。我们普通妇科病房20％～30％的住院患者为子宫内膜异位症病人，他们基本上都是通过腹腔镜来完成手术治疗的。包括附件的巧克力囊肿、子宫腺肌症、子宫切除都可以通过腹腔镜来完成手术。因为通过腹腔镜来做子宫内膜异位症的手术，可以达到“减灭病灶，减轻疼痛，改善生育，减少复发”的目的。我们可以烧灼病灶，剔除巧囊，切除子宫，分离粘连，阻断盆腔神经。而且腹腔镜手术可以很好地保护卵巢。腹腔镜的及时手术探查，还可以除外一些恶性肿瘤。所以，子宫内膜异位症首先选择的不是给药，而是把诊断搞清楚，在腹腔镜下进行处理。
综上所述，我们可以看出，最能够显示腹腔镜手术优越性的是急腹症、附件良性肿瘤、不育、子宫内膜异位症、盆腔炎症和盆腔疼痛等。这些手术是腹腔镜手术训练的第一、第二级目标。即使这样，我们也不要求所有的附件手术都通过腹腔镜来完成。一些复杂的，困难的附件手术仍然要开腹来完成。但90％的附件手术通过腹腔镜完成是应该的。
我们掌握好了适应证，还要选择最适宜的手术方式。什么是合适的选择呢？我们做开腹手术也好，做阴道手术也好，做腹腔镜手术也好，不论做任何外科手术都有个适应证选择的问题。不仅仅是选择一个疾病，也要选择病人，而且要是要选择合适的医生，选择合适的手术方式（见图1）。
所谓适应证的选择，也是相对的。十年以前的相对禁忌证，比如说炎症，现在已经成了非常好的适应证。
一名医生，应该对各种技术熟悉，但一个技术不一定对每一个医生都适合。一个病人或疾病如果不适合这种手术，或者术者和术式不适合病人和疾病，那都不是合适的手术。
子宫切除是妇科最常见的，或者说是基本手术，它是有选择的。可以通过腹腔镜，也可以通过阴道或者经腹或者联合手术。即使通过腹腔镜手术，也可以分为CISH（筋膜内切除）、LAVH（腹腔镜辅助的阴道手术）、VALH（阴道辅助的腹腔镜手术）、TLH（完全的腹腔镜手术）。术者要知己知彼，彼：病人情况，子宫大小，附件问题；己：技术、经验、条件。要扬长避短，趋利弃弊，不必追求一种方式，不必固守一种方式。要根据患者的情况、自己的技术和经验来选择。
肌瘤剔除，也是一个很常见的手术。大家都会开腹做，也可以从阴道做。对于腹腔镜来讲，是有适应证的。一般来讲，单发的、直径<5cm的壁间或浆膜下肌瘤最为适宜。而多发的，数量>3个，以及特别大的，直径>15cm，位置不好的，如宫颈旁的、阔韧带内的、粘膜下的不适宜用腹腔镜来做。用腹腔镜进行肌瘤剔除，要有非常熟练的腹腔镜下的缝合技术，要会使用粉碎器。是否提倡腹腔镜下的肌瘤剔除，要看自己的经验、自己的条件。一般来讲，腹腔镜的手术还是好的。可以减少粘连（35.6％vs90％）。但是腹腔镜对多发肌瘤不适合，因为腹腔镜手术我们没有感觉，不能直接去触摸。所以复发率就比较高（30％）。而且无论缝合技术多么好，总比不上开腹缝合娴熟。因而有人认为，腹腔镜下肌瘤剔除会引起子宫切口愈合差，子宫破裂机会增加。
另一方面腹腔镜的适应证在不断增加。比如说妊娠期的腹腔镜手术。以前是绝对禁忌证，现在也可以做了，但是是有条件的。优点是创伤小、恢复快、干扰小、粘连少。但毕竟手术要推动子宫，可能引起流产、早产、胎儿窘迫、胎膜早破等等。所以我们还是要选择12～16周手术，而且穿刺点要高一些，至少要距离子宫底6cm以上。要降低腹压，而且不能用举宫器。
值得开发的另一类腹腔镜手术是恶性肿瘤的手术。对于宫颈癌，一个很重要的就是前哨淋巴结（SentinelLymphNodes，SLN）的检查。宫颈癌、子宫内膜癌，尤其是宫颈癌，它的转移是有级别的。前哨淋巴结是一级淋巴结，是一开始转移的淋巴结。不通过一级淋巴结，直接转移到三级淋巴结的也有，但是很少。对于宫颈癌，假如我们想做一个保留子宫的子宫颈癌根治术，首先看有没有淋巴结转移，我们先做腹腔镜、取淋巴结，如果淋巴结阴性，就继续完成手术。如果淋巴结阳性，就停止手术，改做放射治疗。
在恶性肿瘤中，除了宫颈癌以外，内膜癌也是值得开发的腹腔镜手术之一。对于子宫内膜癌，特别是对于早期的子宫内膜癌，做腹腔镜手术还是合适的。如果分期>Ⅰc期，腹水癌细胞（＋），宫颈侵犯，G2,3为不良组织学类型，术后要进行放疗或者化疗。
卵巢癌在腹腔镜的应用受到很大的限制。早期的卵巢癌（Ⅰ、Ⅱ期）做分期手术应该是可行的，另外对于晚期卵巢癌用决策性腹腔镜检查（DecisionalLaparoscopy）来决定是否进行先期化疗很有价值。腹腔镜可以进行二探手术。但由于二探本身的意义不大，就有争议，所以腹腔镜二探手术受到限制。
另外一个值得开拓的领域就是盆底重建。现在已经形成了一个新的外科领域叫盆底重建外科学。包括女性压力性尿失禁（USI），盆腔器官脱垂（POP）。以前都是传统的手术方式，现在对其有了新的认识，叫做“整体理论”。“整体理论”的核心就是用解剖学的恢复达到功能的恢复。另外就要微创。腹腔镜可以达到很好的应用。要明确这三种策略，称作“3R”：解剖恢复（Repair）、结构重建（Reconstruction）、替代不良组织（Replacement）。重建可以通过3条途径：腹部、阴道、腹腔镜。通过腹腔镜更加微创。比如说腹腔镜下的Burch手术，腹腔镜下宫骶韧带折叠术、骶前阴道或子宫固定术等。以前我们有这样一个观念，比如说有一个很好的药物，一个很好的手术，我们把它留在最后使用，而先用别的手段，不好的话我们还留有一手。但实际上这样做是不对的。比如说以前做压力性尿失禁，我们先把尿道的筋膜加强一下，其实有很大失败的可能。现在我们有更好的手术方式，如TVT、腹腔镜Burch手术。一开始我们就应该使用最好的治疗方式。
第三个大问题，就是要掌握诊治原则。腹腔镜是一种技术、一种手段，是用来达到诊断、治疗目的的。即使是一名非常熟练的内镜医生，如果对诊治的规范、原则掌握不好的话，也不是一名好的内镜医生。诊断原则是基础，是守则。而内镜本身只是一项技术。手术要因人而异，手术要个体化，要以人为本，掌握人文原则。
诊治的原则有普遍性。对于子宫肌瘤，手术要有适应证，要进行手术方式的选择（剔除肌瘤、切除子宫）。对于良性肿瘤，要选择进行囊肿剔除，还是进行卵巢切除。对于恶性肿瘤，要选择进行分期手术、肿瘤细胞减灭术，或者附件切除。比如宫颈癌，可以选择进行锥切、宫颈广泛切除术（Trachelectomy），经腹全子宫切除术（TAH），经阴道子宫切除术（TVH），腹腔镜辅助经阴道子宫切除术（LAVH），子宫广泛切除术（RadicalHysterectomy，RH）。对于子宫内膜癌，可以选择TAH、TVH、LAVH、TLH或RH。对病人的处理具有特殊性。要有个性化的考虑，要尊重病人及家属的意愿，要体现人文关怀。不能成为一名手术匠，而要成为一名非常全面的妇科医生。手术要非常理性，而不能做手术“疯人”，或者手术“狂人”。
比如LAVH，即腹腔镜帮助的阴道手术，是最常见的。由于它的推广，经腹子宫切除术（TAH）的比例下降，而经阴道子宫切除术（TVH）的数量上升。如果子宫较大，附件可能有问题的，LAVH弥补了TAH和TVH的不足。但是TVH可以完成的手术就不必一定要做LAVH。这三种手术应该是取长补短，趋利弃弊，不是说一定要用一个代替其他的。象岳飞特别愿意使枪，而有人愿意使刀，有人愿意使剑，但如果你十八般武艺样样精通，那也很好，拿起什么来都能用。
另外我们强调，适应证范围也有变化。现在的禁忌证，以后有可能成为适应证。现在的相对禁忌证，以后有可能成为一个非常好的适应证。内镜手术是器械依赖的。无论你怎么厉害，镜子不干净，老是有雾，你就没办法。钳子总并不上，你就没办法。不像开腹，器械稍微差一点，没有关系。内镜就不同了。气充不好，电设备不好用，就没有办法做手术。施术者也是极为重要的适应证选择的因素。
要掌握技术要领，减少并发症的发生，有一下几个方面：器械方面；初学与老道之后的问题；微创与巨创的关系；怎样做应急准备与应急能力。内镜手术并发症有以下几个特点：腹腔镜把物体放大，但其视野还是有局限，包括镜头的角度、视野面、二维空间等，没有立体的深度，潜在损伤危险增加。器械本身可以造成损伤，还可能发生因能量做工带来的损伤。腹腔镜手术时我们很可能不知道究竟伤到什么脏器。损伤当时不容易发现，这是很可怕的。气腹引起的气栓、皮下气肿、疝等，以及宫腔镜膨宫液造成的体液超负荷，甚至TURT综合征等都是严重的并发症。
内镜的损伤不容易被发现，而且内镜的损伤处理比较困难，有时需要中转开腹方能补救，形势有时非常紧急。传统的手术方式已经经历很长时间的考验，可能发生的问题似乎已经“定势”。但是对于内镜手术，并发症的发生规律还没有被完全掌握。
因此要避免并发症，不仅仅是学会怎样操作，而且要熟悉内镜手术的各个环节和仪器和器械特征，熟悉能量装置甚至水的装置。明确并发症发生的有关因素。要掌握各种并发症的临床表现以及预防、处理措施，减少和避免并发症的发生及其严重后果。
从宏观来讲，腹腔镜并发症发生率是下降的。我们要避免严重并发症的发生。非常遗憾，腹腔镜手术的较重并发症还是有所上升，这与手术难度有关。从术者本人的角度来讲，作为一个初学者，发生并发症的可能性比较大。但随着经验的增加，技术的成熟，也并不意味着就不发生并发症了。对于初学者，多发生一些低级性的错误，如充气失败，穿刺损伤，而“老道”之后就迎来更为严重的挑战，犯的错误多为“高级性”问题，如脏器受损、大出血等。我们一定要记住，不论是过去，现在还是将来，不论是年轻的医生还是有经验的医生，甚至于内镜专家，都有不同的遭遇危险的机会。所以，并发症的防治是须臾不可忽视的。只要我们负以心血，腹腔镜手术应该更好，更安全。但是我们要时刻铭记“微创”可以转变为“巨创”。
妇科医生无论做什么样的腹腔镜手术一定要有开腹手术的基础。我们对妇科内镜医师提出以下技术要求：ES＝AS＋VS＋ET（ES：EndoscopicSurgery，内镜手术；AS：AbdominalSurgery，经腹手术；VS：VaginalSurgery，经阴道手术；ET：EndoscopicTechnique，内窥镜技术），如果仅仅会做腹部手术，仅仅会做阴道手术，仅仅会腹腔镜技术都不行。这三种技术一定要同时具备，才能成为一名真正的内镜学家。要按照4级培训，循序渐进，继续教育树立正确诊治观念，不断改进操作技术。所谓4级培训内容如下：Ⅰ级：腹腔镜检查；Ⅱ级：附件手术，如急腹症（宫外孕等）、卵巢良性肿瘤（皮样囊肿、巧囊等）手术、筋膜内子宫切除术（CISH或TLIH）；Ⅲ级：LAVH、子宫肌瘤剔除术、重度内异症处理；Ⅳ级：淋巴结清除术、Cooper`s韧带悬吊术等复杂手术。
腹腔镜手术作为微创手术，受到医生和患者的青睐。技术日臻完善，应用前景广阔。腹腔镜手术不可能完全取代传统的经腹手术和经阴道手术。三者应该是扬长避短，相辅相成。一个医生应该掌握各种手术方式，善于形成自己的特长。我们不能、也不应该用一种手术方式完成所有的妇科手术。不能也不应该要求所有妇科医生都能用腹腔镜施行任何手术。